在短短的4 年間, SMILE—採用VisuMax 飛秒雷射 (Carl Zeiss Meditec, Jena,Germany) 做屈光手術—已經在全球50 個國家290 多個中心完成了 200,000 例手術,被譽為是屈光手術領域最好最強,是屈光醫生的首選手術方式。

 

倫敦視光中心屈光手術醫生 Glenn Carp, MD, 說“在臨床中,大部分近視患者接受了 SMILE 手術,有些診所SMILE 手術比例達到85%以上。

但是,一些手術醫生對於這種相對較新的手術方式可能還存在顧慮。Dr. Carp 認為很多顧慮是來自以往認為的手術的“缺點”,其實這些“缺點”有許多“ 現在已經不再是缺點了。”

“同時,在很短的時間內,我們克服了許多問題。”

 

SMILE 的臨床解讀

Dr. Carp 在去年11 月釜山舉辦的亞太屈光鐳射大會的演講中對SMILE 手術進行了臨床解讀。

所謂的誤區包括視力恢複較慢;不能控制眼球旋轉治療高度數散光;再次治療方法

 

首先,Dr. Carp 承認SMILE的視力恢復“ 確實看起來比較慢” ,可能是因為術後的水腫增加。但是,Dr. Carp 說只有在要求最佳矯正視力(UDVA)恢復到 20/20或以上 ,才能發現這種差異,隨著器械和技術的改進,減少了操作以及手術誘導的損傷,這種現象也越來越不明顯。

另外,SMILE 患者到術後視力1 周就能趕上LASIK患者的水準。

而其它的一些誤區,Dr.Carp 認為,根據他的經驗以及一些科學證據,根本就不是問題。

關於SMILE 的中心性,可以用Hirschberg 試驗和第一Purkinje 反光進行雙重驗證,在患者坐位時做好標記,然後採用 ATLAS 9000(Carl ZeissMeditec) 角膜地形圖儀進行檢查。Dr. Carp 診所的連續100名SMILE 患者, 99% 的患者與角膜頂點差距在 0.5 mm 之內,這與LASIK 對照組沒有。

高度數散光和眼球旋轉也從來不是問題。Dr. Carp 及其同事治療了316 例患者,平均散光–1.33±0.72 D (–0.75到 –5.75 D), 他們只需要吸引角膜前做好眼部標記,必要時旋轉接觸鏡就可以控制眼球旋轉。

至於二次手術,手術醫生可以在SMILE 上做PRK 或者採用CIRCLE 方式,把角膜帽改成較大直徑的角膜瓣。此外,Dr. Carp 的臨床數據表明,在角膜生物機械特性以及誘導的球差方面, SMILE

優於 LASIK 。

Dr. Carp 認為LASIK 的角膜瓣會削弱角膜的強度,如果做 90-μm 角膜瓣,會削弱9%,如果做160-μm 瓣,就會削弱 32%,而SMILE 不用做角膜瓣,只削弱 5%。

另外,因為SMILE 能夠做較寬的光學區,誘導的球差比LAISK 少 64%, 這樣的光學區能夠有效地限制手術源性球差。

中國的臨床資料

Dr. Carp 的資料只是來自他的100 隻SMILE 眼的結果,全球越來越多的SMILE 病例都支援他的結論。中國天津眼科醫院的王雁教授,截止2014 年11 月共做了3700 例SMILE,獲得了很好的結果。

安全性方面, 51.56% 治療眼的矯正遠視力 (CDVA) 沒有變化;37.50% 提高1 行,6.25% 提高2 行,1.60% 提高2 行以上。這些結果預測性很好,隨訪3 年,結果保持穩定。

王雁教授也對SMILE 和飛秒 LASIK 進行了比較研究。

她的研究發現,因為手術切斷的角膜神經數比LASIK 少,SMILE 術後角膜敏感性恢復更快 ( 圖 3)。

她也發現, 雖然 SMILE和 LASIK 都會引起角膜生物機械特性變化(角膜黏彈特性的變化), 用 Ocular ResponseA n a l y z e r ( O R A , R e i c h e r t Technologies, Depew, N.Y.) 測量角膜阻力係數 (CRF) 和角膜遲滯性 (CH), 結果發現SMILE術後改變更少。

復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院的周行濤教授共做了8,900 例 SMILE 手術。其中的一項前瞻性研究,周教授採用MTF 截止頻率,Strehl 比和 客觀散射指數(OSI)分析眼內散射特性,評估了患者的光學品質。

結果表明MTF 截止頻率和Strehl 比與術前值相比沒有顯著差異。術後早期 OSI 值在SIMLE 術後顯著增加,但是會隨著時間而降低,且數值一直維持在正常範圍。

在中到高度近視,SMILE對患者的視網膜圖像品質的負面影響很小,患者越年輕,眼內散射程度越低,SMILE 術後視覺品質更好。

學習曲線?

不管結果如何,初學者都會發現學習新的手術很困難。這方面,尼泊爾加德滿都Tilganga 眼科研究所的屈光手術醫生Kishore Pradhan,MD 的經驗很有指導意義。

Dr. Pradhan 參加了Dr.Carp 的診所一個為期 6 個月的屈光手術學習,回到尼泊爾,Dr. Pradhan 的第一例手術就是SMILE 手術。

Dr. Pradhan 認為, SMILE更簡單,事實上一開始他就不太願意再做 LASIK 手術了,Dr. Carp 認為,作為屈光手術初學者,學習SMILE更加簡單。

並非每個手術醫生都是那樣,但是 Dr. Pradhan 的經驗顯示,手術並非一定會像初學者想象的那麼難。

遠視 SMILE

Dr. Pradhan 接著討論SMILE 另一個的局限性: 治療遠視。

首先, 他引用了 Prof. Marcus Blum 的資料,增加過渡光學區可以獲得更好的結果,減少視力下降和回退。1,2隨後,Dr. Pradhan 及其同事開展了一項SMILE 治療遠視的4 個階段的臨床試驗,目前已經到了最後一階段。Dr.Pradhan 在亞太屈光雷射大會上介紹了一些遠視研究結果。

他們的研究,採用 ATLAS 9000 地形圖儀, 對SMILE 治療的遠視眼和其它准分子雷射治療眼進行了比較,其它雷射治療包括VISX (Abbott Medical Optics, Abbott Park, Ill.),發現遠視SMILE 的光學區比准分子雷射大,中心性的定性分析提示,中心性等同於或優於遠視LASIK。

Dr. Pradhan 說,SMILE有諸多優勢, 其中,遠視性SMILE 消除了LASIK 手術因為角膜瓣不能完美居中而造成的能量密度投射誤差以及切削帶斷裂的風險。

手術方面,Dr. Pradhan說,“ 分離操作比近視病例更困難。”

早期結果顯示了良好的應用前景,Dr. Pradhan 確信遠視SMILE 很快就能成為現實。

 

飛秒基質內透鏡植入

(FILI) 治療遠視

印度Nethradhama Super Specialty 眼科醫院主席,執行主任和醫學主任 Sri Ganesh,MD 說,這種遠視治療不是去除組織,而是通過一種稱之為飛秒基質內透鏡植入 (FILI)的手術。

“海邊堆沙堆的孩子,如果你讓他把沙堆弄陡,他會怎麼做?”亞太屈光雷射大會上,他問觀眾。“ 他會添加更多的沙子,再把他變陡。”

他說,這就是FILI 的基本原理。 Dr. Ganesh 及其同事開展了一項前瞻性,非隨機,非對照研究,他們採用冰凍保存的角膜片,植入到患者的角膜內治療遠視。

包括 11 例中到高度遠視患者 18 隻眼, Dr. Ganesh 及其同事平均隨訪 9 個月,沒有觀察到不良反應或排斥。顯然,任何患者都沒有出現 BCVA 下降。事實上,術前平均 BCVA 20/32, 隨訪9 個

月,平均術後裸眼視力20/26。“ 遠視LASIK 往往會有最佳矯正視力的下降,” Dr.Ganesh說。“ 而這裡,添加了組織,實際上是有提高的。”

和其它方法,例如遠視LASIK 和 PRK 會使角膜變得過度扁長,而 FILI 能夠維持角膜的扁長形態,減少回退和像差的可能,接近1 年的隨訪接近,我們沒有發現顯著的回退。這個手術最好的一面是可逆性。

其它研究

埃及亞歷山大大學醫學院眼科的Osama Ibrahim, MD 說,飛秒雷射有可能開啟“ 一個全新的天地” 。

Dr. Ibrahim 在亞太屈光雷射大會上討論了角膜基質環植入術。

雖然不是很新,“ 由於引入了飛秒雷射,發生了真正的革命,”尤其是依靠ZEISS 光

學的準確性。飛秒鐳射系統,允許手術醫生進行個性化設計切削直徑,隧道寬度,深度以及切口的大學和形狀。基質環適用於圓錐角膜,透明角膜邊緣變性,LASIK術後角膜膨出以及不同情況下的不規則散光,例如PK,RK,甚至外傷後。Dr. Ibrahim 說,這些適應證還需要更多的研究;但是有了VisuMax,你就可以用它來做任何事情。

治療近視,SMILE 已經至少和LASIK 等同。當這些特定的新的手術方法以及VisuMax 雷射成為現實時,未來的屈光手術一定能令屈光手術醫生笑顏逐開。

參考文獻

1. Blum M, Kunert KS,Voßmerbäumer U, Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (ReLEx) for correction of hyperopia – first results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Jan;251(1):349–55.

2. Sekundo W, Blum M. ReLEx Flex for Hyperopia – 9-months results of a prospective bi-centre study. 2014.

Presented at the XXXII Congress of the ESCRS, London.

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